中国医师协会皮肤科医师分会专科会员申请表

专科会员注册编号：

姓    名			性 别		民  族			照 片
出生年月			学 历		专  业
政治面貌			职 称		职  务
医师资格 证书编号				医师执业证书编号
单位名称					科室
现进修单位名称					进修时间
单位地址					邮     编
电话/传真					手    机
E－mail					是否委员			□是   □否
专    长					专长疾病/月门诊量
学习及工作简历(可另附页)
社会兼职(可另附页)
申请人单位人事部门盖章   年    月    日		中国医师协会会员部审核   年    月    日				中国医师协会皮肤科医师分会审核   年    月    日

申请人亲笔签名：               申请日期：      年    月    日

注: ①此表复印有效

②请邮寄至：北京市崇文区广渠门南小街领行国际中心1号楼东区6层，闫丽莉，100061

③或者请于www.cda.net.cn网站下载本申请表。联系电话：010-67160448

④请将07年会费汇款至：户名：北京康宇德会议服务有限公司

开户行：北京银行现代城支行

行号：699

账号：01090699000120102031659

请注明姓名、医院及“皮科会员费”。

邮局汇至：北京市崇文区广渠门南小街领行国际中心1号楼东区6层 闫丽莉100061，请注明姓名、医院及“皮科会员费”。