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中国医师协会皮肤科医师分会专科会员申请表(二)
发表时间:2008-06-09 发表者:李振鲁 (访问人次:29)

医师协会皮肤科医师分会专科会员申请表

专科会员注册编号:

   

 

性 别

 

 

 

出生年月

 

学 历

 

 

 

政治面貌

 

职 称

 

 

 

医师资格

证书编号

 

医师执业证书编号

 

单位名称

 

科室

 

现进修单位名称

 

进修时间

 

单位地址

 

    

 

电话/传真

 

   

 

Email

 

是否委员

□是   □否

   

 

专长疾病/月门诊量

 

学习及工作简历(可另附页)                                                        

 

 

 

社会兼职(可另附页)

                     

           

                                   

申请人单位人事部门盖章

 

       

医师协会会员部审核

 

                                         

医师协会皮肤科医师分会审核

 

       

                 

申请人亲笔签名               申请日期:             

: ①此表复印有效

②请邮寄至:北京市崇文区广渠门南小街领行国际中心1号楼东区6层,闫丽莉,100061

③或者请于www.cda.net.cn网站下载本申请表。联系电话:010-67160448

④请将07年会费汇款至:户名:北京康宇德会议服务有限公司

开户行:北京银行现代城支行

行号:699

账号:01090699000120102031659

请注明姓名、医院及“皮科会员费”。

邮局汇至:北京市崇文区广渠门南小街领行国际中心1号楼东区6层 闫丽莉100061,请注明姓名、医院及“皮科会员费”。 

 

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